ONG Stichting Bakens Verzet (Une Autre Voie), 1018 AM Amsterdam, Pays Bas.

PROJETS DE DÉVELOPPEMENT LOCAL INTÉGRÉ, ÉCOLOGIQUE, DURABLE, ET AUTOFINANCÉ.

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VIVONS TOUGAN

Édition 01 : 08 Décembre, 2013.

Les documents pour les applications aux bailleurs de fonds (Union Européenne).

III. Demandeur.

1.Identité.

Dénomination juridique complète:
Acronyme(le cas échéant):
Statut légal: Organisation sans but lucratif.
Numéro de la fiche d’entité légale: Néant
Nationalité:
Adresse officielle:
N° de téléphone (code du pays + code de la ville + numéro):
N° de fax (code du pays + code de la ville + numéro):
E-mail de l’organisation:
Site Internet de l’organisation: Néant
Personne de contact pour cette action:
Adresse e-mail de la personne de contact:

Tout changement d’adresse, de téléphone, de télécopieur et en particulier d'adresse électronique doit être notifié par écrit à la ( ). La ( ) décline toute responsabilité au cas où elle ne pourrait entrer en contact avec un demandeur.

2.Coordonnées bancaires.

Avant la signature du contrat de subvention ou de la convention de contribution, les demandeurs sélectionnés devront soumettre un signalétique financier conforme au modèle joint en annexe (J) des Lignes Directrices à l’attention des demandeurs. Ce document sera certifié par la banque auprès de laquelle les paiements devront être effectués.

3.Description du demandeur (maximum 1 page)

3.1 Quand votre organisation a-t-elle été créée et à quelle date a-t-elle débuté ses activités?

(nom) a été créée en et a débuté ses activités au cours de

3.2. Quelles sont actuellement les principales activités de votre organisation?

(Eau potable)

(Assainissement)

(Micro crédit)

(Constitution et gestion de banques céréales)

(Infrastructures socio – communautaires)

(Environnement)

(Agriculture)

etc

3.3. Liste des membres du conseil d’administration/comité de direction de votre organisation.

Nom	Profession	Nationalité	Fonction	Ancienneté au sein du conseil/comité
			Président	ans
			Secrétaire	ans
			Trésorière	ans
			Conseiller	ans
			Directeur exécutif	ans

4.Capacité à gérer et mettre en œuvre des actions.

4.1. Expérience acquise lors d’actions similaires.

Maximum 2 pages par action. Veuillez fournir une description détaillée des actions que votre organisation a gérées au cours des cinq dernières années dans les domaines couverts par le présent programme, en prenant soin d’indiquer par action:

Projet :

(a)l’objet et le lieu de l’action,

Financement des activités génératrices de revenus.

(b)les résultats de l’action,

Mise en place de dans la Région de

(c)le rôle de votre organisation et son niveau d’implication dans l’action,

Planification. Exécution. Suivi.

(d)le coût de l’action,

(e)les donateurs de l’action (nom, adresse postale et adresse de messagerie électronique, n° de téléphone, montant des subventions/contributions).

Projet:

(a)l’objet et le lieu de l’action,

Appui institutionnel aux institutions de micro- finance.

(b)les résultats de l’action,

Mise en place de et renforcement institutionnel.

(c)le rôle de votre organisation et son niveau d’implication dans l’action,

Exécution.. Suivi.

(d)le coût de l’action,

(e)les donateurs de l’action (nom, adresse postale et adresse de messagerie électronique, n° de téléphone, montant des subventions/contributions).

Etc.

Ces informations permettront d’évaluer si vous disposez d’une expérience suffisante dans la gestion d’actions dans le même secteur et si votre envergure est du même niveau que celle pour laquelle vous sollicitez une subvention. En cas de partenariat, veuillez inclure les informations relatives à l’expérience de vos partenaires par rapport à leur rôle dans la mise en œuvre de l’action proposée.

Maximum 3 pages. Veuillez fournir une description détaillée des diverses ressources à la disposition de votre organisation, notamment les éléments suivants:

4.1.1 Les revenus annuels des trois dernières années en précisant, le cas échéant, pour chaque année, le nom des principaux donateurs et la proportion du revenu annuel à laquelle chacun a contribué.

4.1.2 Les données financières. Veuillez fournir les informations suivantes en vous basant sur les comptes de gestion et sur le bilan de votre organisation.

Année	Chiffre d’affaires ou équivalent ( € )	Revenus nets ou équivalent ( € )	Bilan total ou budget ( € )	Capitaux propres ou équivalent ( € )	Dette à moyen et long terme ( € )	Dette à court terme (< 1 an) ( € )
2006
2005
2004

Toutes garanties octroyées par des tiers:

Tout autre facteur prouvant la viabilité financière et tous risques ou incertitudes concernant la mise en oeuvre:

Par ailleurs, lorsque la subvention demandée excède EUR 300 000, veuillez fournir les références du rapport d’audit externe établi par un auditeur agréé. Cette obligation ne s’applique ni aux organisations internationales ni aux organismes publics de l’UE:

4.1.3. Le nombre de salariés à temps plein et à temps partiel par catégorie (par exemple, le nombre de gestionnaires de projet, d’ingénieurs, d’autres experts en développement, de comptables, etc.), en précisant leur lieu de travail.

	Nombre	Lieu de travail	Régime
Gestionnaire de projet			Temps plein
Economiste gestionnaire			Temps plein
Sociologue			Temps plein
Ingénieur			Temps plein
Contrôleur Financier			Temps plein
Comptable			Temps plein
Agent de crédit			Temps plein
Caissier			Temps plein
Secrétaire			Temps plein
Chauffeur			Temps plein (2)	Temps partiel (1)
Gardien			Temps plein

4.1.3 Équipements et bureaux.

§ Micro-ordinateurs :

§ Imprimantes :

§ Véhicules :

§ Coffre fort :

§ Vélomoteurs :

§ Ensemble de mobilier (tables et chaises) :

4.1.4 Autres ressources utiles (volontaires, organisations associées, réseaux pouvant aussi contribuer à la mise en œuvre, etc.).

Ces informations serviront à évaluer si vous disposez de ressources suffisantes pour exécuter une

action de l’envergure de celle pour laquelle vous demandez une subvention.

5. Autres demandes présentées aux institutions européennes, au Fonds européen de développement (FED_ et aux états membres de l’UE.

5.1. Subventions, contrats et prêts obtenus au cours des trois dernières années auprès des institutions européennes, du FED et d’États membres de l’UE. Le demandeur ne peut énumérer ici que les actions s’inscrivant dans le même domaine que sa proposition.

Pays d’intervention

Ligne budgétaire de la CE, FED et autre(s) source(s)

Montant (EUR)

Année d’obtention

5.2 Demandes de subventions et de prêts introduites (ou sur le point de l’être) auprès des institutions européennes, du FED et des États membres de l’UE pendant l’année en cours: le demandeur ne peut énumérer que les actions s’inscrivant dans le même domaine que sa proposition.

Pays d’intervention

Ligne budgétaire de la CE, FED et autre(s) source(s)

Montant demandé (EUR)

N.B.: le demandeur est invité à informer, sans délai, le service de la auquel la demande est soumise si la même demande de financement introduite auprès d’autres institutions communautaires a été approuvée par ces organismes APRÈS la soumission de la présente demande de subvention.

Informations utiles aux bailleurs de fonds.

La table complète des matières.

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